Около практики.
Неявные аспекты развития и функционирования частной психоаналитической практики

Статья адресована коллегам, ведущим свою частную практику или планирующим её организовать.
Время чтения – 10-15 минут.


Аннотация

Рассматриваются вопросы, сопровождающие практику частного специалиста и выходящие за рамки собственно аналитической ситуации. Проводится оценка их значимости, предлагаются подходы к более гармоничной их балансировке и интеграции в профессиональную и личную жизнь специалиста.

Рассматриваемая проблематика, при всей её универсальности для специалистов помогающих профессий, оценивается исходя из особенностей именно психоаналитического консультирования.

В статье обобщён материал докладов, прочитанных автором в 2023-24 годах на региональных психоаналитических конференциях и XVI Зимней Школе ЕАРПП в Екатеринбурге.

Содержание:

  1. Введение
  2. Ближе к телу...
  3. Ближе к делу. Игра в психоанализ или реальность бизнеса?
  4. Ближе к спросу. Краткосрочное консультирование как необходимость
  5. Итоговые выводы
  6. Заключение
  7. Список источников

Введение

В этом материале затрагивается ряд вопросов, относящихся к практической работе с клиентами и выходящих за рамки собственно аналитической ситуации. Видимо поэтому такие вопросы широко не обсуждаются в нашей профессиональной среде.

Мы привычно сосредотачиваемся на глубинных аспектах профессии, на контакте с клиентом, на формировании и развитии собственной профессиональной идентичности, но наша профессия в варианте частной практики (а я именно в этом контексте буду её рассматривать) все-таки содержит в себе еще ряд аспектов, которыми стоит оперировать более осознанно и целенаправленно.

Поэтому предлагается рассмотреть ряд несложных тезисов, которые при всей их быть может очевидности, на мой взгляд все-таки нередко упускаются из вида.

Их рассмотрение и анализ исходят из личного опыта автора, но тем не менее представляется, что изложенное в этой статье не уникально и вызовет интерес у значительного числа коллег самых разных модальностей.

Ближе к телу...

Этот персонаж нам всем знаком, в целом он и в психоаналитическом контексте совсем не случаен (но это отдельная история - см. [1, 2]). Так что воспользуемся всей совокупностью возникающих ассоциаций и поговорим сначала о телесности.

... клиента. Психологизация симптома

О чем речь? Мы все знаем и ориентируемся на позицию Фрейда относительно несовместимости психоаналитического взгляда на те или иные симптомы и проблематику с взглядом медицинским, когда идет его рассмотрение исключительно с позиций биологической их основы. Естественно, рассмотрение этих вопросов с позиций психогенности их природы – основа нашего подхода, суть нашей работы с клиентом.

Мы делаем это массивно, с удовольствием погружаясь в глубины исследования личной истории клиента и его психических процессов, с использованием тех или иных теорий и подходов и делаем исключение только для явных признаков серьезных психических расстройств, сталкиваясь с которыми подключаем психиатра. И все это вполне себе здраво, правда?

А сейчас я бы хотел предложить вам описание некоторой симптоматики:

Это типичное сообщение в пси-паблике. Что мы здесь можем увидеть через нашу профессиональную оптику? Отношения почему-то на расстоянии, типичная семья-аккордеон. Наверное что-то с привязанностью, близостью и доверием... Все было более-менее нормально, но именно сейчас, когда отношениям 3,5 года, поднялась тревога. Что там у нас в личной истории в этом возрасте?.. Ну и так далее - здесь можно конечно разные вопросы позадавать и есть что исследовать в реальной работе с таким клиентом...

Поэтому мы вполне готовы с такой симптоматикой работать и с интересом будем исследовать возможные источники депрессивных и тревожных ощущений, увязывать это с теми или иными событиями в жизни клиента и носить это на супервизии.

Но на это можно посмотреть и через физиологию обменных процессов. Вот как может выглядеть в общем виде дефицит магния:

А это дефицит витамина D:

Кстати, обратите внимание на оценку его распространенности в нашей стране, данную Российской ассоциацией эндокринологов [3, с 5:00]:

Исследований на эту тему все больше и больше, выводы вполне себе перекликаются друг с другом. В качестве примера:

"При авитаминозе D клиническая картина в большем количестве случаев была представлена большим депрессивным эпизодом, в меньшей степени – умеренным депрессивным эпизодом; малый депрессивный эпизод при авитаминозе D не встречался ни в одном из случаев. При гиповитаминозе D с равной частотой клиническая картина была представлена малым и умеренным депрессивным эпизодами. При нормальном содержании 25(OH)D в плазме крови клиническая картина депрессии была представлена только малым депрессивным эпизодом." [4]

"Необходимо отметить, однако, что в группе лиц без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (АО, нарушение метаболизма глюкозы, АГ, дислипидемия) уровень 25(ОН)D был тесно связан со степенью выраженности как тревожного, так и депрессивного синдромов, что может подтверждать самостоятельный вклад дефицита витамина D в развитие этих нарушений. [5]

Есть исследования, в которых прослеживается связь нарушений микробиома кишечника и тревожно-депрессивных расстройств:

"Между кишечным микробиомом и мозгом существует двунаправленная связь, поэтому изменения в составе микробиома могут влиять на эмоции, поведение и стресс-реакцию, вовлеченную в патогенез депресии. Депрессия и тревога часто сопровождаются дисбиозом и воспалительными заболеваниями кишечника" [6]

"Следует отметить, что у пациентов с депрессивным расстройством увеличивается количество бактерий с провоспалительным действием и снижается количество бактерий, образующих короткоцепочечные жирные кислоты. Cреди основных причин, вызывающих психические заболевания, следует выделить иммунную дисфункцию и воспаление." [7]

Есть корреляция депрессивной симптоматики с уровнем полиненасыщенных жирных кислот Omega-3 [8, с 32:00]:

Можно также говорить о важности физической активности и, например, пользе силовых тренировок для ментального здоровья взрослых — в том числе с точки зрения уровней тревожности и депрессии [9]. Есть данные о связи дефицита железа и таких распространенных в нашей практике проблем как сексуальные дисфункции [21] и те же депрессии [22], и так далее, и тому подобное.

Представляется, что корреляция тех или иных психологических симптомов с физиологическими процессами организма в общем виде не требует особого обоснования. И в данном случае нет необходимости углубляться в научные материалы и исследования этой темы – оставим это соответствующим специалистам медицинского профиля.

Приведенные выше примеры представлены здесь лишь с целью обратить внимание на то, что наш профессиональный подход к исследованию такого рода проблематики клиента может быть неэффективен и безрезультатен в гораздо большем количестве случаев, чем нам хотелось бы видеть на практике.

Конечно же нет никакого смысла пытаться подменить собой врачей. И при всем общем понимании того, что психологическая проблематика может быть детерминирована биологическими процессами (и, естественно, наоборот – что нам в первую очередь и интересно) важно отдавать себе в этом отчет в каждом конкретном случае и иметь представление о таких возможных взаимосвязях.

Да, это не наша сфера знаний, да, это возможно закольцованный по своим причинно-следственным связям клубок внутренних и внешних факторов в жизни клиента. Но пытаясь распутывать его мы должны понимать, что решение проблемы (или хотя бы облегчение симптоматики) может находится вне нашего кабинета и пространства работы с клиентом. И ориентировать клиента на этот путь в том числе.

Главный вывод из этой части звучит так: психологизация симптоматики может быть избыточной и неуместной.

Никакими сколь угодно глубокими интерпретациями невозможно восполнить дефицит того же магния в организме. Можно говорить, к примеру о том, что минимизация уровня влияния психогенных факторов тревожности даст свой эффект в виде снижения его перерасхода, но не более того...

Еще раз повторю. Да, это не наш вопрос, да мы не претендуем на медицинскую сферу и явно отграничиваем себя от неё — но забывать о таких взаимосвязях не стоит. Из сессии в сессию искать причины той же тревожности в бессознательном клиента в условиях тех или иных его физиологических дефицитов — значит обрекать его на продолжение страданий, а себя – на бессмысленную и в конечном итоге саморазрушительную профессиональную спекуляцию. Или, если нужен более хлесткий термин, бессмысленную и бесплодную психоаналитическую мастурбацию.

Мы привыкли отправлять к психиатру в случае сомнений в части психического здоровья, наверное имеет смысл точно так же посматривать в сторону эндокринологов, неврологов и так далее…

... аналитика. Утилизация контрпереноса
или техника безопасности на производстве

Эту часть статьи я бы хотел начать с высказывания Владимира Медведева: «Не существует более телесной практики чем психоанализ». Сказано это было давно, мимоходом в каком-то обсуждении, поэтому уточнить контекст и тематику дискуссии не представляется возможным. Но в авторстве и смысловой точности цитирования я уверен.

Как вы понимаете, эта формулировка – иллюстрация той точки зрения, согласно которой аналитик работает всем телом, контакт с клиентом и его эмоциями переживается не только на уровне психики и сознания, но и на уровне телесном, причем весьма глубоко.

Иллюстрировать этот тезис той или иной психоаналитической концепцией я сейчас не буду, думаю это понятно, очевидно, ощутимо и присутствует в повседневной работе каждого из нас.

Говоря короче, тело аналитика – его рабочий инструмент.

Ну а поскольку мы этим телом не только работаем, но и в нем так сказать живем сами, рано или поздно возникает вопрос – а как этот контакт с клиентом, эту нашу телесную работу контролировать, как сделать это эффективным и при этом безопасным?

Ведь иногда контрперенос бывает не самым приятным, иногда мы в нем «застреваем», иногда он может стимулировать собственные болезненные зоны аналитика. Причем не только в психической, но и в телесной его части.

Условия, при которых контрперенос соматизируется, конечно же индивидуальны в каждом случае. Вот, например, как их описывает Джейкобс: «... три условия, которые могут привести к тому, что контрперенос принимает физическую форму: во-первых, когда материал пациента возрождает аналогичные физические переживания из прошлого терапевта; во-вторых, если терапевт постоянно сталкивается с конфликтно заряженным материалом, связанным с телесными ощущениями; и, в-третьих, это качество телесных переживаний, которые аналитик пережил в детстве» (цит. по [10]).

Конечно же такого рода соматизация не в последнюю очередь зависит от особенностей самого клиента и его проблематики: «Авторы акцентируют внимание на том, что у некоторых пациентов бессознательная идентификация с терапевтом изначально является полной и недифференцированной. Тогда технически в качестве первого шага пациенту необходимо помочь восстановить связь со своим собственным телом как с конкретной реальностью, имеющей ограничения, это станет для него «выходом из бесформенной бесконечности». Для этого терапевту необходимо сначала активно сдерживать ранние тревоги пациента в своем собственном теле, затем, используя ревери и опираясь на соматический контрперенос, он может помочь пациенту воспринимать его собственное тело»
...
«Эти сигналы могут быть нелегко доступны для сознательной интерпретации как в соматическом, так и в ментальном режиме, хотя они будут молчаливо влиять на ассоциативные процессы аналитика в состоянии равномерно распределенного внимания. Чем более примитивным и не символизированным является то, что исходит от пациента, тем более вероятно, что это приведет к симметричным сенсорным или моторным переживаниям аналитика, пробуждая его собственные примитивные и не символизированные телесные отклики» (Birksted-Breen, 2019, p. 4). Д. Биркстед-Брин приходит к выводу, что сильные телесные реакции аналитика являются признаком избытка недифференцированных аффектов, актуализировавшихся в терапевтическом пространстве, которые находятся пока что за пределами способности к контейнированию. Однако «тело может действовать как форма примитивного и очень конкретного контейнирования, протоконтейнирования, до тех пор, пока не станет возможной дальнейшая трансформация телесного в ментальное» [11].

Механизмы функционирования такого явления можно описывать в рамках разных концепций. Можно говорить о бета-элементах интроекта клиента у аналитика, которые в какой-то момент подвергаются массивной переработке альфа-функцией аналитика с телесным его отреагированием как свидетельством контейнирования ранее недоступного для анализа материала [12]. Существует объяснение подобных феноменов на уровне работы центральной и вегетативной нервной системы через зеркальные нейроны и связь этих систем между собой через специальный интерфейс нейронной сети [20]. Углубляться в теорию в данном случае нецелесообразно, тем более что вопрос соматического переноса\контрпереноса всё-таки пока исследован недостаточно глубоко.

Так или иначе, но такая соматизация в практической работе с клиентами возможна и иногда случается. Что мы делаем в таких случаях? Конечно же идем на супервизию, где обсуждаем свою работу с клиентом вообще, те или иные аспекты проживания контрпереноса в частности. Это все понятная и очевидная часть повседневной работы.

О чем мало говорится?

В процессе учебы, личной терапии и прочей профессиональной подготовки мы всячески стремимся разрешить свои внутренние конфликты, убрать или сгладить те свои особенности, которые могут мешать в работе с клиентом, да и в целом мешают комфортной жизни. Мы постоянно учимся, проходим свой тренинговый анализ и супервизии, участвуем в конференциях и осмысляем свой практический опыт. То есть мы всячески пытаемся укрепить, развить и защитить свою психику, свой рабочий инструмент.

Вы уже догадались наверное к чему я клоню...

Мало говорится о работе с собственным телом, о важности этого аспекта не просто в части личного комфорта и здоровья, а именно в профессиональном контексте. Поэтому я предлагаю вам посмотреть на вопрос собственной телесности именно с этой, профессиональной точки зрения.

А это означает, что психоаналитик:

Обратите внимание, я предлагаю вам эти азбучные истины не в контексте ЗОЖ и прочего фитнеса, не с точки зрения личного комфорта и радости бытия, а с позиции сугубо профессиональной. Если тело – это наш инструмент, то его нужно содержать в порядке и уметь им управлять в необходимых хотя бы для профессии пределах.

А с учетом того, что с возрастом этот порядок у всех у нас нарушается сам, для этого придется предпринимать целенаправленные и систематические усилия. И это все – просто обязательная часть профессии, на мой взгляд.

Именно потому, что контейнирование – это еще и работа тела, его уязвимость увеличивает вероятность соматизации контрпереноса. Такая реакция, на мой взгляд, рано или поздно, в той или иной форме — неизбежна (мы не можем предугадать её возникновение по понятным причинам и гарантированно защититься).

Вопрос будет только в том, как именно будет эта соматизация проявляться. И если была бы возможность выбора между, например, мигренью или легким головокружением, то понятно что из этого мы бы предпочли…

И, кстати говоря, тяжесть таких проявлений зависит в том числе и от компенсированности, уровня подержки и защиты своих уязвимых в части физического здоровья органов и систем.

Вспоминая старый армейский анекдот («Вам, товарищ майор, хорошо: рот закрыли — рабочее место убрано!») можно совершенно определенно утверждать что в отличие от многих других профессий наша работа с окончанием сессии не заканчивается. И свое рабочее место мы вот так вот просто в необходимый порядок не приведем. А поэтому:

А в качестве вывода в этой части я бы предложил следующее: практика регулярной гармонизации тела для аналитика важна не менее супервизии!

Как мы понимаем, методов такой активности – масса. И они, к слову, могут вполне себе легко вписываться в рамки того же кабинета и перерыва между сессиями, например…

Ближе к делу. Игра в психоанализ или реальность бизнеса?

Для начала скажу, что термин «бизнес» здесь конечно же не совсем точен, но я сознательно использую его для заострения внимания именно на экономической и организационной составляющих частной психоаналитической практики.

Эти вопросы так или иначе решаются каждым из нас индивидуально, в соответствии со своими знаниями, возможностями и опытом. Но все-таки есть определенная специфика именно психоаналитического контекста, которую на мой взгляд нам стоит обсуждать дополнительно.

Встроенные противоречия

Начну я с противоречий, являющихся неотъемлемой частью работы частного специалиста нашей модальности. Эти противоречия до конца не разрешимы и именно эта их неразрешимость делает «невозможной» частную практику нашей и без того (вспоминая известное высказывание Фрейда) «невозможной профессии».

Интровертированность vs публичность

Сама наша профессия подразумевает уединенность, приватность и минимальное количество контактов. Соответственно, в нее идут люди, которым эти параметры комфортны, соответствуют их личностной структуре, рисунку защит и невротических компенсаций. По большому счету, эта профессиональная сфера для многих из нас является убежищем, в котором можно спрятаться и как-то закрыться от социума.

Как однажды пошутил Гарри Гантрип в беседе с Гарольдом Дэвисом, «Психоанализ – это профессия шизоидов для шизоидов» (цит. по [13]). Но, как известно, в каждой шутке – всего лишь доля этой самой шутки…

Сам факт наличия частной практики означает какое-то заявление о себе социуму, представленность в нем, активность и взаимодействие с неопределенным кругом лиц для решения разнообразных вопросов, только часть из которых относится собственно к психоанализу и аналитической ситуации. И в этом положении придется так или иначе выходить в новые, возможно некомфортные зоны активности из привычной и уютной профессиональной ниши.

И тут мы сталкиваемся со следующим противоречием.

Глубина понимания проблематики vs сложность донесения её сути

В рамках своей профессии мы очень глубоко погружаемся в проблематику клиентов, мы привыкли туда «заныривать» и «плавать» там с помощью тех или иных сложных психоаналитических теорий и концептов. Мы используем специфическую терминологию, мы привыкли к ней и к тому, что полноценно передать смысл без нее гораздо сложнее.

Но с нашими потенциальными клиентами этот уровень коммуникации невозможен. И возникает неразрешимое до конца противоречие – как нам донести смысл нашей деятельности, её суть в каждом конкретном случае без потери глубины этого самого смысла.

Причем сделать это не просто желательно, а – необходимо, ведь мы нуждаемся в клиентах не меньше, а то и больше чем они в нас.

Потребность в клиентах vs нежелание видеть «случайных людей»

Нам нравится работать глубоко, мы понимаем сложность проблематики, мы готовы с этим работать. Но клиент далеко не всегда готов к такой работе (пока или вообще). И когда сталкиваясь с этим нашим подходом он уходит (или, тем более, не приходит) – мы говорим о том, что «наших» клиентов меньше, чем хотелось бы.

Но в клиентах мы нуждаемся по определению, именно они дают нам возможность присутствовать в профессии. Вот, например, мнение Антонино Ферро: «... аналитик зависит от терапии гораздо больше, чем клиент. Если последнему достаточно трех-четырех сессиий в неделю, то первому нужно тридцать четыре» [16, с.33]. И при всём понимании некоторой утрированности этого высказывания, не согласиться с ним хотя бы отчасти невозможно.

И тут рано или поздно возникает достаточно тонкий и не всегда быть может ощутимый двойной посыл – «я вас жду и рад вам, но пожалуйста не приходите если не готовы к работе», который мы начинаем транслировать вовне. И иногда он может выглядеть только как «не приходите»…

Да, безусловно, наша модальность не универсальна, не всем подходит и представляется что именно поэтому в практике иногда возникает такое противоречие. И когда оно неосознанно начинает транслироваться уже в качестве избыточной установки, это вступает в противоречие с задачами частной практики как таковой.

В качестве вывода этой части статьи можно зафиксировать следующий тезис – частная практика как вид экономической деятельности и профессиональная позиция аналитика как часть этой деятельности находятся в неразрешимом противоречии друг другу в отдельных своих аспектах.

Частная практика как предпринимательство

Представляется, что многие из нас хотели бы видеть работу с клиентами как основной и очень комфортный вид деятельности, в котором совмещается интересное и полезное для людей дело, и хороший доход. А это конечно же ассоциируется с бизнесом, предпринимательской активностью, ведением своего дела.

Но такая деятельность по определению имеет своей главной целью получение прибыли и поэтому, казалось бы, не совсем совместима с самой сутью психологической помощи. И все-таки, почему я использую именно этот термин? Я рассматриваю нашу деятельность с этой точки зрения потому, что:

И если это так, тогда вопросы развития и стабилизации практики именно с экономической точки зрения становятся не менее важными, чем само содержание работы и достижение тех или иных научных, исследовательских, альтруистических и прочих целей, к которым мы стремимся в нашей профессии.

А это среди прочего означает, что:

Но сначала я бы хотел отдельно сказать несколько слов о таком важном аспекте практики как уровень рабочей нагрузки и необходимости её целенаправленной оптимизации.

Баланс нагрузки и дохода

На начальных этапах практики, когда она еще только формируется, вопросы такого баланса неактуальны. Клиентов пока еще мало, работа с ними вызывает скорее энтузиазм и активный интерес, нежели чем усталость и переутомление.

По мере развития практики и роста числа клиентов такая нагрузка начинает ощущаться все более явно и рано или поздно приводит к определенным затруднениям. Предлагаю рассмотреть спектр таких затруднений с помощью нижеследующей диаграммы.

По горизонтали здесь рассматривается объем чистого дохода от практики, по вертикали – объем работы специалиста.

Добавлю, что под работой я подразумеваю все аспекты деятельности аналитика в контексте профессии – это и обучение, и супервизии, и чтение литературы, и общение с коллегами, и активность в инфопространстве, и вопросы администрирования и развития практики как таковой, и, конечно же, собственно работа с клиентами. Мы привыкли ориентироваться на объем именно клиентских часов, но важно не забывать, что это все-таки только часть нашей нагрузки в профессии.

Пребывание в крайних позициях каждого из квадрантов ведет нас к прекращению содержательной практики по тем или иным причинам. Когда работы мало и нет денег – неизбежно мы скатываемся в бедность и невозможность функционировать в профессии. Когда работы много, но доход неудовлетворителен – приходит истощение и работа останавливается по факту недостаточности ресурсов у специалиста.

Когда доход от практики значителен, но достигается слишком большим объемом работы, рано или поздно приходит выгорание – тогда к истощению присоединяется потеря мотивации и интереса к профессии в целом.

Крайнее положение в правом нижнем, четвертом квадранте (когда очень мало работы, но при этом она приносит достаточно много денег) выглядит гипотетическим и малореальным, но можно предположить, что в этом случае максимально негативным исходом будет отсутствие профессионального развития.

Очевидным вариантом оптимального позиционирования в этой системе координат выглядит зона, максимально удаленная от крайних точек. Соответственно желательно стремиться попасть и двигаться именно внутри этой области оптимального баланса указанных параметров – уровня нагрузки и размера дохода.

Данная схема не претендует ни на полноту, ни на абсолютную истину, но все-таки даже в таком утрированном и абстрактном варианте она позволяет посмотреть на вопросы оценки качества практики немного с другого ракурса, нежели чем просто объем клиентских часов. Ведь нередко именно этот показатель рассматривается в качестве интегрального, позволяющего сделать вывод об успешности практики и\или профессионализме аналитика.

Наша профессия имеет встроенные ограничения в части возможности роста дохода – мы не можем работать сверх своих физических возможностей, мы не можем увеличивать стоимость своих сессий сверх определенного уровня, мы не можем делегировать сущностную составляющую нашей работы кому бы то ни было. Наша практика абсолютно не масштабируема, поскольку в ней работает только один человек и работает своей личностью.

И это все означает, что каких-либо серьезно значимых денег здесь заработать невозможно. В этой ситуации тем более важным становится осознанный подход к балансу нагрузки и заработка.

Закончу я этот блок цитатой из статьи американского психотерапевта Дэвида Нортона, в которой он размышляет об оплате работы психотерапевта, факторах влияющих на доход и всех прочих организационных вопросах. Там среди прочего звучит замечательная на мой взгляд фраза: «Возможно мы не разбогатеем, но мы можем жить хорошо» [14]. Чего я всем нам и желаю...

А теперь возвращаемся к теме информационной активности.

Необходимость присутствия в информационном пространстве

В современном мире важность такого присутствия выглядит очевидной и неоспоримой данностью. Еще лет 10-15 назад фраза «если тебя нет в Интернет, то тебя не существует» звучала некоторым преувеличением, гротеском, лишь отчасти отражающим необходимость донесения информации о себе окружающим.

Сейчас такое присутствие в той или иной форме просто безальтернативная необходимость – все больше и больше людей используют сеть для решения самых разных своих вопросов и конечно же поиск специалистов нашего профиля здесь не является исключением.

Обратной стороной массированного использования цифровых коммуникаций является перегруженность всех участников информацией, вплоть до сильной замусоренности и зашумленности каналов восприятия таковой. Это неизбежно создает всем нам сложности взаимного поиска и обнаружения друг друга.

И тогда важным аспектом такого взаимодействия становится поиск и создание возможностей, позволяющих специалисту преодолеть эти инфошум и замусоренность, а клиенту – найти своего психолога. Я говорю об активности в предоставлении информации о себе и тех методах, которыми это достигается – рекламе и продвижении в сети.

Реклама и продвижение: стереотипы, тревоги и страхи

Обращаясь к этой теме, мы нередко сталкиваемся с тревогой и напряжением. Ведь на первый взгляд подобная активность полностью противоречит как целям, так и характеру нашей деятельности. Поэтому хотелось бы отдельно сказать несколько слов об этих трудностях.

Во-первых, для таких задач придется проявлять активность, предъявлять себя социуму и выходить таким образом из своего условного профессионального убежища (а это все-таки для многих из нас непросто само по себе).

Во-вторых, это автоматически включает тревогу оценки со стороны коллег – хотим мы этого или нет, но позиционируя себя в профессии (особенно на этапе становления) мы опираемся на более опытных коллег, оцениваем свои достижения оглядываясь на близкий круг своего профессионального общения…

А поскольку старт в нашей профессии весьма долгий, то положение начинающего и поэтому недостаточно уверенного в себе специалиста неизбежно имеет своим следствием уязвимость от оценок представителей профессионального сообщества.

В-третьих, мы привыкли рассматривать поиск и выбор клиентом специалиста через деятельность бессознательных механизмов его психики, нередко переоценивая этот аспект. Бессознательные аспекты выбора безусловно имеют значение, но для того, чтобы они функционировали, необходима какая-то внешняя зацепка – сайт, визитка, профиль в соц. сети и т.д. Да, клиент конечно же приходит на перенос, но для возникновения этого переноса нужна хоть какая-то опора в реальности...

В-четвертых, не может не отталкивать сам факт, сама необходимость выходить в общее информационное пространство вместе с разного рода псевдо-специалистами, а то и откровенными шарлатанами, подвизающимися на ниве психологической помощи. Ведь ассоциироваться с ними не хочется категорически, а как от них дистанцироваться, отстроиться – непонятно.

В-пятых, многих отталкивает сам подход, сама терминология маркетинга. Все эти механистичные "позиционирование бренда", "портрет целевой аудитории", "боль клиента" и прочие "воронки продаж" выглядят убийственно несовместимыми с тем живым и глубоким интересом, с тем близким личностным контактом с клиентом, который является сутью нашей профессии.

Тем более отталкивающе это выглядит, когда его транслируют и предлагают к механистичному внедрению огромные массы полу-недоученных интернет-маркетологов. Собственно говоря, эта ситуация вполне себе похоже на выпускников очередных трехмесячных интернет-курсов психологов-консультантов.

Могу сказать на это следующее. Наш профессиональный птичий язык с его проективными идентификациями, переносами и прочими интроекциями не отменяет живости и важности человеческой коммуникации, близости и любви — мы его используем и остаемся тем не менее живыми чувствующими людьми, правда?

Точно так же и маркетологическая терминология не означает механистического отношения к нашим потенциальным клиентам (и тем более — к клиентам действительным). Это просто терминология — не более того. И насколько психоаналитическая терминология уместна в аналитической ситуации или профессиональном общении, настолько же маркетинговые концепты уместны в "маркетинговой ситуации".

Кроме того, относительно собственно самой рекламы по-прежнему жива масса стереотипов:

Я не буду останавливаться на подробном разборе этих заблуждений и стереотипов, тем более, что частично я уже писал об этом в своем докладе по рекламе.

По моему искреннему убеждению это все слишком преувеличено и только именно в таких крайних утрированных вариантах действительно может помешать работе и вредить клиентам.

Реклама может не только навязывать (чего мы все не любим и чему категорически не хотим уподобляться), но она может информировать, нести образовательную составляющую, помочь в удовлетворении истинных потребностей и так далее.

И если не доводить до крайностей и учитывать особенности нашей профессии, то такая информационная активность идет на пользу всем. Ведь клиенты действительно ищут компетентных, глубоких специалистов и вынуждены продираться в своих поисках через весь это шум и мусор, которыми так заполнена наша сфера в информационном пространстве. Почему же мы не можем сделать шаг навстречу? Ведь это в обоюдных интересах...

Мы не можем управлять бессознательным (тем более – чужим). И все, что нам остается – пытаться влиять на реальность посредством собственной рациональной активности.

Дайте клиенту шанс – расскажите о себе!

Этика: клиенты, коллеги, социум

Есть еще одна особенность нашей профессии, которую мы иногда не в полной мере можем контролировать. Как ни странно, я говорю об этике, точнее говоря – о стереотипическом её применении.

Будучи вовлечены в профессию, работая с клиентом глубоко и с большим интересом, мы конечно же стремимся все аспекты нашего контакта выстроить максимально эффективно и правильно. Правила сеттинга, этические нормы и ограничения, твердость их соблюдения постепенно становятся частью нашей личности и накладывают свой отпечаток на способы и форматы общения вне кабинета.

Вот что писал об этой особенности профессии Маркус Фай: «Мы сами становимся немного странными. Мы разрабатываем определенную сдержанность, самоконтроль, в то же время, пряча свою душу в защитный эластичный панцирь, для того, чтобы избежать быть выставленными полностью обнаженными и беззащитными бессознательному пациентов.» [15]

Даже в общении с коллегами, в узком профессиональном кругу мы сдержанны, ведь «…мы никогда не знаем, кто на чьем диване и кто кому что рассказывает, следует быть настороже, и невозможно выражать себя свободно» [там же].

Тем более сложно это делать в публичном пространстве – этические нормы начинают как бы автоматически транслироваться, проникать во все прочие аспекты коммуникации, избыточно их ограничивая и выхолащивая. Хотя вроде бы понятно и очевидно, что клиент – это только тот человек, который хотя бы один раз побывал у нас на сессии, а не случайный посетитель персонального сайта специалиста или комментатор на его страничке в социальной сети…

Поэтому хотелось бы зафиксировать важность понимания того, что наша профессиональная этика, наши этические нормы и правила работы с клиентами не могут и не должны транслироваться в другие сферы коммуникации.

А поскольку эта своего рода профессиональная деформация неизбежна, важно целенаправленно отслеживать адекватность этого параметра – ведь наша активность, направленная вовне, важна и незаменима при построении и развитии собственной частной практики.

Тем более стоит обращать на это внимание в ситуациях, когда профессиональная идентичность служит нам убежищем, защитой от социума — и мы используем этот панцирь, закрываясь от живого контакта даже там, где он вполне себе уместен и желанен.

Как мне представляется, именно об этом говорит Антонино Ферро: «На мой взгляд, психоаналитики выглядят смешно, когда пытаются казаться психоаналитиками, и единственная ситуация, в которой они выглядят серьезно, - это кабинет, пациент и сеттинг» [16, с. 21].

Так все-таки – игра в психоанализ или реальность бизнеса?

За более чем сто лет развития психоанализа наработан огромный корпус теорий, моделей и подходов. Они сложны, объемны и зачастую противоречивы.

Неразрешимость в полной мере таких противоречий даже в рамках конкретной аналитической ситуации, в рамках рабочего альянса и границах сеттинга, является неотъемлемой частью нашей профессиональной деятельности.

Когда же мы обращаем свой взгляд на вопросы построения частной практики, несовместимость отдельных теоретических построений с внеаналитической реальностью нарастают в еще большей степени. Ведь как бы нам иногда ни хотелось, но окружающая нас реальность живет по законам и правилам, далеким от психоанализа. Мы можем эту реальность объяснять и концептуализировать в рамках нашего профессионального восприятия, но это будет не более чем описание, неполное по определению.

В качестве иллюстрации к сказанному выше могу процитировать мнение, высказанное коллегами [17] по вполне, казалось бы, практическому вопросу:

Можно соглашаться или не соглашаться с этим мнением как с точки зрения собственно психоаналитической, так и с точки зрения практической, но представляется что это высказывание весьма наглядно иллюстрирует такого рода попытки абсолютизации значимости чисто профессиональных аспектов вне зависимости от меняющейся вокруг всех нас физической и экономической реальности.

Примером обратной крайности сочетания теории и практической деятельности будет построение частной практики как бизнеса в чистом виде. То есть примат получения прибыли над всеми сущностными аспектами выстраивания рабочего альянса, рамок сеттинга, содержания и целей терапии как таковой.

Очевидно, что истина (или, если угодно, компромисс) находится где-то посередине между этими двумя полюсами. И в качестве метафоры, описывающей это положение, можно предложить концепт переходного объекта Дональда Винникота.

Частная практика – это своего рода та самая зона непосредственного опыта, о которой Винникот говорит следующее: «Существование этой зоны не оспаривается, поскольку она не декларирует никаких функций, кроме того, что является "зоной отдыха" для индивида, вовлеченного в вечную задачу человека — сепарирование внутренней и внешней реальностей, которые взаимосвязаны.» [18, с. 11]

Таким образом, если продолжить эту аналогию, частная практика для психоаналитика является зоной опыта, в которой решается вопрос сепарирования условной внутренней, психоаналитической реальности нашей профессии от реальности внешней, физической, в экономическом и предпринимательском её разрезе.

Кстати говоря, проводя аналогию между частной практикой и концептом переходного объекта Винникота, можно сказать о еще одной особенности, вытекающей из этого сравнения. А именно – уникальности процесса создания (обнаружения, использования, взамодействия) такого переходного объекта каждым из специалистов. Говоря короче, частная практика, её создание, наполнение, развитие и функционирование в целом являются уникальным путем для каждого из нас и он (этот путь) не может быть механистически воспроизведён другим специалистом.

Безусловно данные параллели весьма условны, но все-таки основная суть – промежуточность положения и противоречивость аспектов функционирования частного специалиста на стыке психоанализа и бизнеса – представляется вполне удачной метафорой, описывающей основное противоречие этих «реальностей».

Промежуточные выводы

Обобщая все сказанное в этой части, можно сформулировать следующее:

Ближе к спросу.
Краткосрочное консультирование как необходимость

На старте своей практики мы ищем ответы на извечные вопросы «Кто наш клиент?», «Где его искать?», «Как нам увидеть друг друга?». Вопрос «Что делать с клиентом?» не звучит. Ведь вроде бы все ясно и понятно – первичная консультация, пробные встречи, заключение контракта и — поехали…

Но здесь, как и положено, есть нюансы.

Будучи сами очарованы в свое время психоанализом, мы прошли обучение, прошли собственный анализ и не просто теоретически знаем, а на собственном опыте получили подтверждение в глубине, эффективности и результативности этого метода. И конечно же хотим видеть клиентов, которые нацелены на глубинную работу, которые готовы к постепенному и плавному исследованию и трансформации себя, которые готовы разделить с нами этот интерес.

На практике же рано или поздно приходит понимание, что таких клиентов очень немного. Вокруг нашей профессии такой интерес вполне логичен, но люди, которые психологией не интересовались до определенного момента, совершенно не готовы сразу к длительной работе и вполне закономерно хотят чего-то более простого, наглядного и быстрого. И нередко быстро разочаровываются и прекращают работу, которую мы предлагаем им, ориентируясь на свое представление о важности глубинного исследования проблематики.

В таких случаях мы говорим, что это не наш клиент, что мы чего-то возможно не успели понять и донести до клиента, что мы в чём-то не готовы к работе именно с этим клиентом, что психоанализ – это элитарная и не всем поэтому доступная возможность и так далее, и тому подобное…

Я предлагаю вам немного развернуть ракурс и посмотреть на ситуацию с другой стороны:

И что это все означает на практике, точнее говоря в нашей с вами частной практике?

А означает это, что значительная часть первичных клиентов, пришедших «с улицы» будет быстро покидать начатую работу, даже близко не подходя к исследованию своих глубинных процессов. Конкретно для нас это будет каждый раз вызовом, разочарованием в себе, стимуляцией тревоги и прочих не самых радостных чувств, которыми нередко сопровождаются внезапные расставания с клиентами. И конечно же это будет еще и фактором финансовой нестабильности.

С учетом всех современных тенденций, с активной раскруткой агрегаторов и стимуляцией ими в том числе интереса к психологии как инструменту решения личностных проблем, с одной стороны будет расти спрос на психологические услуги. С другой стороны – в массе своей он будет неизбежно поверхностным, направленным на быструю работу и быстрые результаты.

Естественно, мы не хотим в этом всем участвовать, но как нас найдут те, кому нужна глубинная работа? Особенно если учесть уровень инфошума в целом и в этой теме в частности…

Для меня ответ таков. Первые пробные встречи, начальные этапы работы – это неизбежно психотерапия. До психоанализа в нашем рабочем альянсе нам еще нужно дожить!

А пока это будет неизбежно решение повседневных вопросов и тревог. А значит – здесь будут более эффективны подходы и методы краткосрочной терапии. Так или иначе, но мы это и делаем на самом деле на начальном этапе.

Поэтому осознанное и целенаправленное их освоение и применение, на мой взгляд, является неизбежной необходимостью для всех нас. Если мы конечно нацелены на работу не только с коллегами внутри сообщества или людьми, заинтересованными именно в психоаналитическом исследовании себя…

Разнообразие инструментария, методов работы с клиентом в зависимости от его проблематики, возможностей и текущей ситуации все больше и больше становится необходимостью в современном мире. Вот как об этом высказался Маркус Фай:

«Хорошие психоаналитические терапевты обладают сильной и выраженной психоаналитической идентичностью, основанной на работе с базовыми принципами переноса и сопротивления. Они психоаналитически мыслят и работают, используя или не используя кушетку. Они занимаются парной терапией, консультированием, коучингом, кризисными интервенциями. Они мыслят психоаналитически, а действуют и проводят интервенции, возможно, суггестивно, директивно. Они могут отличить имплицитную психоаналитическую работу от эксплицитной. Они объясняют публике, что такое психоаналитическая терапия, они дружелюбно и терпеливо устраняют непонимание. Это дипломаты психоаналитической терапии, где бы они ни находились.» [19]

А в рамках частной практики (не забываем ракурс, с которого идет рассмотрение вопроса) такой подход дает дополнительные возможности в решении вопросов стабильности, комфорта и финансовой состоятельности такой практики.

Общие выводы

Ну что ж, давайте перейдем к выводам из всего вышесказанного.

Во-первых, помня о неразрывности тела и психики, стоит дополнительно обращать внимание на возможные физиологические детерминанты тех или иных психологических проблем клиентов. А поскольку мы при всем стремлении к глубокой работе с психикой так и не обрели всемогущества (это ирония, если что), то стоит не забывать про помощь специалистов других профилей. И это будут не только привычные нам в этом контексте психиатры.

А это означает еще и необходимость целенаправленного и осознанного отказа от представлений о сверхдетерминированности той или иной симптоматики исключительно психическими процессами. Представляется, что мы несколько склонны забывать об этом, погружаясь все глубже и глубже в наши сложные и взаимопереплетенные теории и концепции.

Во-вторых, риски собственной соматизации преувеличивать конечно же не стоит, но и отвергать их полностью тоже будет неверным. Так или иначе мы с ними столкнемся – в результате переутомления ли, выгорания ли или того самого тяжелого соматического контрпереноса с особенно сложным клиентом. Поэтому забота о себе на физическом уровне, коррекция и стабилизация собственного физического здоровья и гармонизация отношений с телом является важным вкладом в профилактику таких эксцессов или хотя бы снижение интенсивности их протекания и тяжести последствий. Наличие инструментария и навыков самопомощи на этом уровне заботы о себе в арсенале специалиста – необходимость.

В-третьих, при построении собственной частной практики важно понимать, что для этого потребуется решение задач в самых разных сферах, не имеющих отношения к собственно работе с клиентом.

Обретение компетенций в этих смежных направлениях может потребовать дополнительных усилий и затрат, которые на старте могут быть неочевидны. Тем важнее будет наличие возможности делегировать такие задачи узким специалистам или воспользоваться опытом коллег в этой части (пользуясь случаем, представляю свой проект «Конкорд»).

При этом принципиально важным является отделение своих представлений и навыков взаимодействия с клиентом от всех прочих сфер контактов и активности в контексте развития частной практики. То есть важно осознанно разделять аналитическую ситуацию от "ситуаций" маркетологических, бизнес-планировочных, рекламных, социально-коммуникативных и так далее. И не смешивать их между собой в своей активности.

В-четвертых, при всей важности сущностных аспектов профессии, стоит не забывать о необходимости обеспечения собственной устойчивости во всех смыслах этого слова. А это означает среди прочего, что финансовая состоятельность и стабильность практики является не только вопросом личного комфорта аналитика, но и необходимым аспектом его эффективности в работе с клиентами. Поэтому важно уделять этому вопросу внимание систематически и последовательно еще и с этой точки зрения.

В-пятых, при всей значимости и важности глубинных методов работы с психикой, стоит пожалуй признать, что далеко не всегда они уместны и востребованы. Парадоксально, но в ситуации нарастающей популярности этой сферы заботы о себе, более востребованным первичным опытом такой работы может быть как раз менее глубокие и более фокусные методы работы с той или иной проблемой. А это значит, что нам необходимы навыки и компетенции, позволяющие эти запросы удовлетворять более полно и быстро.

Ну и в-шестых, хотелось бы дополнительно сказать о том, что при всем желании и попытках обобщить опыт коллег, все вышеизложенное является в существенной степени осмыслением прежде всего своего собственного, личного опыта пребывания в профессии в этом формате частной практики. А поэтому изложенное не претендует ни на полноту описания, ни на универсальность обобщения, ни на результативность использования на практике в каждом конкретном случае.

Заключение

И в завершение я хотел бы процитировать двух известных психоаналитиков. Первый из них – Маркус Фай:

«Психоаналитики и психоаналитические терапевты должны выйти в общество, пойти на контакт с не-психоаналитиками, покинуть свою башню из слоновой кости, оставить высокомерие и нарциссизм. Пассивно ждать, пока люди придут и будут нами восхищаться, уже не получится. Мы должны объяснять, что мы делаем и почему. Мы должны говорить о своем методе, теориях, мышлении.» [19]

Ну а закончить статью я бы хотел высказыванием Дональда Винникота:

«В работе психоанализа я ставлю следующие цели: оставаться живым, чувствовать себя хорошо и бодрствовать» (цит. по [15]).

Чего я всем нам конечно же и желаю.

Спасибо за внимание!

Список источников

1. Владимир Медведев «Тайные учебники психоанализа. "12 стульев": аналитик в поисках идентичности»

2. Владимир Медведев «Тайные учебники психоанализа. "Золотой теленок": аналитик в поисках пациента»

3. Е.А. Пигарова, Ю.А. Тишова «Солнечный» витамин: очевидные факты и перспективные гипотезы

4. Дорофейков В.В., Задорожная М.С., Петрова Н.Н., Кайстря И.В. "Дефицит витамина D у больных депрессивными расстройствами у молодых лиц Санкт-Петербурга"

5. Т.Л. Каронова, А.Т. Андреева, О.Д. Беляева, Е.А. Баженова, П.Ю. Глоба, Е.Ю. Васильева, Е.Н. Гринева "Тревожно-депрессивные расстройства у лиц с разным уровнем обеспеченности витамином D". (Журнал неврологии и психотерапии имени С.С. Корсаковой. 2015;115(10‑2): 55‑58)

6. А.Б. Катасонов "Микробиом кишечника как терапевтическая мишень при лечении депрессии и тревоги". (Журнал неврологии и психотерапии имени С.С. Корсаковой. 2021;121(11): 129‑135)

7. С.В. Жеребцова "Влияние микробиома кишечника на развитие вегетативно-опосредованного механизма депрессии".

8. А.С. Духанин, Т.А. Типтева "Омега-3: современные научные данные. Взгляд экспертов: кардиолога и фармаколога".

9. Patrick J. OConnor, Matthew P. Herring, Amanda Lee Adrian "Mental Health Benefits of Strength Training in Adults" (September 2010 American Journal of Lifestyle Medicine 4(5): 377-396).

10. Габб Карен "Телесный контрперенос. Жажда интерпретации: случай соматического контрпереноса".

11. Е.А. Меламед "Соматический контрперенос. Бессознательное использование пациентом тела психотерапевта".

12. Е.А. Кузнецов "Возможный механизм формирования психосоматических нарушений у аналитика, как следствие работы с клиентом" (Материалы 5-й Зимней Школы ЕКПП-Россия, Екатеринбург, 2013: 53-58).

13. Дмитрий Смирнов "Невозможная профессия".

14. David Norton "How to calculate a psychotherapist’s private practice pay".

15. Маркус Фай "Почему психоаналитики боятся своей творческой способности" ("Бюллетень Комитета по науке Межрегиональной общественной организации развития психологии и психотерапии Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии, РО Москва", №5, 2019: 30-45).

16. Антонино Ферро, Лука Николи "Вдруг я скажу что-то не то? Современный психоанализ в вопросах и ответах", Москва, изд. Альпина PRO, 2023 г.

17. Пост ВКонтакте в группе «Института Психологии и Психоанализа на Чистых прудах» .

18. Дональд Винникот "Игра и реальность", Москва, Институт Общегуманитарных Исследований, 2012 г.

19. Маркус Фай "Психоаналитическая терапия вчера, сегодня, завтра".

20. Arianna Palmieri, Valentina Palvarini, Enrico Mangini, Adriano Schimmenti "Transfert e controtransfert somatico: rassegna critica e integrazione con la prospettiva neuroscientifica".

21. Maurizio Serati, Montserrat Espuña-Pons, Aurore Mouton-Puglisi, Anna Padoa "Iron deficiency and sexual dysfunction in women" (Sexual Medicine Reviews, Volume 11, Issue 4, October 2023, Pages 342–348).

22. Christian Berthou, Jean Paul Iliou, Denis Barba "Iron, neuro‐bioavailability and depression" (Journal of the British Society for Haematology - eJHaem: Volume 3, Issue 1).

© А.В. Суляев, 2024





Возможно также будет интересно:

Статья «Внутреннее переживание образов как форма интервенции»

Доклад «Продвижение в Интернет как фактор профессионального развития психоаналитика»

Статья «Личный (дидактический, тренинговый) анализ психоаналитика»

Статья «Проект «КОНКОРД». Помощь психологам в их практической работе с клиентами»

Статья «Около практики. Неявные аспекты развития и функционирования частной психоаналитической практики»

Политика конфиденциальности
© Андрей Суляев, 2024